Laparotomía abreviada y terapia de presión negativa para el cierre temporal del abdomen como tratamiento de la peritonitis diverticular Hinchey III/IV / Abbreviated laparotomy and negative pressure therapy for temporary closure of the abdomen as treatment of diverticular peritonitis Hinchey III/IV

Introducción: Los pacientes que se presentan con cuadros de peritonitis de origen diverticular (estadios Hinchey III o IV) en un contexto de sepsis severa con inestabilidad hemodinámica (shock séptico) la realización de anastomosis primaria presenta una alta tasa de dehiscencia anastomótica y mortalidad operatoria, aconsejándose la realización de una resección y abocamiento a la manera de Hartmann. Sin embargo, la alta tasa de complicaciones relacionadas a la confección del ostoma, la complejidad de la cirugía de restauración del tránsito intestinal, asociado a que entre el 40 % y el 60 % de los Hartmann no se reconstruyen, ha estimulado a que se intenten otras variables de resolución para esta compleja y grave patología. Diversas publicaciones en los últimos años han propuesto la táctica de "cirugía del control del daño" con el objeto de disminuir la morbimortalidad de estos gravísimos cuadros sépticos y a su vez reducir la tasa de ostomías. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia inicial con esta modalidad de manejo de la peritonitis diverticular Hinchey III/IV sepsis severa e inestabilidad hemodinámica (shock séptico) y realizar una revisión bibliográfica del tema. Material y método: Estudio observacional, descriptivo, de series de casos. Entre noviembre de 2015 y diciembre de 2016. Servicio de coloproctología del complejo médico hospitalario Churruca-Visca de la ciudad de Buenos Aires y práctica privada de los autores. Se utilizó la técnica de laparotomía abreviada y cierre temporal del abdomen mediante un sistema de presión negativa. Resultados: En el periodo descripto se operaron 17 pacientes con peritonitis generalizada purulenta o fecal de origen diverticular. Catorce casos fueron Hinchey III (82,36%) y 3 casos Hinchey IV (17,64%). En 3 casos se observó inestabilidad hemodinámica en el preoperatorio o intraoperatorio. Todos ellos correspondientes al estadio IV de Hinchey. Se describen los 3 casos tratados mediante esta táctica quirúrgica. Discusión: La alta tasa de morbimortalidad de este subgrupo de pacientes incentivó a diversos grupos quirúrgicos a implementar la técnica de control del daño, permitiendo de esta manera estabilizar a los pacientes hemodinámicamente y en un segundo tiempo evaluar la reconstrucción del tránsito intestinal. En concordancia con estas publicaciones, dos de nuestros pacientes operados con esta estrategia, pudieron ser anastomosados luego del segundo lavado abdominal. Conclusión: En pacientes con peritonitis diverticular severa asociado a shock séptico el concepto de laparotomía abreviada con control inicial del foco séptico, cierre temporal del abdomen con sistema de presión negativa y posterior evaluación de la reconstrucción del tránsito intestinal, es muy alentador. Permitiendo una disminución de la morbimortalidad como así también del número de ostomías. (AU)

Introduction: Patients presenting with diverticular peritonitis (Hinchey III or IV stages) in a context of severe sepsis with hemodynamic instability (septic shock), performing primary anastomosis has a high rate of dehiscence anastomotic and operative mortality, advising the realization of a resection and ostoma in the manner of Hartmann. However, the high rate of complications related to performing of ostoma, the complexity of intestinal transit restoration surgery, associated with the 40% to 60% of Hartmann reversal not performed, has encouraged other variables to be attempted resolution for this complex and serious pathology. Several publications in recent years have proposed the tactic of "damage control surgery" in order to reduce the morbidity of these serious septic charts while reducing the rate of ostomies. The objective of this study is to present our initial experience with this modality of management of the diverticular peritonitis Hinchey III/IV severe sepsis and hemodynamic instability (septic shock) and to carry out a bibliographic review of the subject. Material and method: Observational, descriptive study of case series. Between November 2015 and December 2016. Coloproctology service of the Churruca-Visca hospital medical complex in the city of Buenos Aires and private practice of the authors. The technique of abbreviated laparotomy and temporary closure of the abdomen was used by a negative pressure system. Results: In the period described, 17 patients with generalized purulent or fecal peritonitis of diverticular origin were operated. Fourteen cases were Hinchey III (82.36%) and 3 cases Hinchey IV (17.64%).In 3 cases, hemodynamic instability was observed in the preoperative or intraoperative period. all of them corresponding to Hinchey's Stage IV. The 3 cases treated using this surgical tactic are described. Discussion: The high morbidity rate of this subgroup of patients encouraged various surgical groups to implement the damage control technique, thus allowing patients to stabilize hemodynamically and in a second time evaluate reconstruction intestinal transit. In line with these publications, two of our patients operated on with this strategy could be anastomosated after the second abdominal wash. Conclusion: In patients with severe diverticular peritonitis associated with septic shock, the concept of abbreviated laparotomy with initial control of the septic focus, temporary closure of the abdomen with negative pressure system and subsequent evaluation of transit reconstruction intestinal, it's encouraging. Allowing a decrease in morbidity as well as the number of ostomies. (AU)

Hemorragia retroperitoneal espontánea Reporte de caso y revisión de la literatura / SPONTANEOUS RETROPERITONEAL HEMORRHAGE: A CASE REPORT AND AN OVERVIEW OF THE LITERATURE

Reportamos el caso de un hombre de 74 años de edad padeciendo una enfermedad renal terminal, actualmente en terapia de reemplazo crónica, tomando warfarina en dosis regulares, quien presentó síntomas de debilidad y dolor agudo en el flanco derecho durante una sesión de diálisis. Fue enviado al Departamento de Emergencias donde una tomografía computada abdominal con administración intravenosa de contraste reveló la presencia de un amplio hematoma que se desarrollaba en el riñón derecho, con extensión continua al tejido graso perirrenal, fascia de Gerota y al espacio pararrenal posterior. Brindándosele monitoreo hemodinámico y estabilidad imagenológica seriada, el paciente se sometió a tratamiento conservador con reposo en cama, administración de antibióticos y terapia de reemplazo de sangre. La warfarina se interrumpió inmediatamente. No fue requerido ningún procedimiento quirúrgico. Posteriormente a la consulta con hematólogos, se sugirió el reemplazo a largo término de la warfarina por heparina cálcica. La hemorragia retroperitoneal espontánea, de origen ya sea renal o de otras estructuras sangrantes, es un evento relativamente raro, aunque potencial amenaza para la vida. Puede deberse a varias condiciones subyacentes. Entre ellas, el paciente que estamos reportando estaba padeciendo una enfermedad renal quística adquirida y estaba tanto en diálisis a largo plazo como en terapia anticoagulante oral. En el caso de hemorragia renal con condiciones hemodinámicas estables y sin otros elementos sospechosos, el tratamiento conservador debe ser tomado en consideración.

We report the case of a 74-year-old man afflicted with end-stage renal disease, currently in chronic repla wea cement therapy, taking warfarin on a regular basis, who presented feelings of kness and acute right flank pain during a dialysis session. He was sent to the Emergency Department where an abdominal computed tomography with intravenous contrast administration revealed the presence of a wide hematoma developing in the right kidney, with continuous extension to perirenal fat tissue, Gerota's fascia and posterior pararenal space. Given hemodynamic monitoring and serial imaging stability, the patient underwent conservative management with bed rest, antibiotic administration and blood replacement therapy. Warfarin was immediately interrupted. No operative treatment was required. After a consultation with hematologists, long term replace ment of warfarin by heparin calcium was suggested. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage , related to either renal or other structures bleeding , is a relatively rare event, though potentially life-threatening . It can be due to several undelying conditions. Among them, the patient we are reporting about was afflicted with acquired cystic kidney disease and he was on both long-term dialysis and oral anticoagulant therapy. In the case of renal hemorrhage with stable hemodynamic conditions and no further suspicious elements, conservative management should be considered.

Tumor colorrectal de células granulares: presentación de dos casos y revisión de la literatura / Granular cell of colorectal tumor: presentation of two cases and review of the literature

Los tumores de células granulares (Abrikossoff) son tumores estromales benignos que se manifiestan más frecuentemente en la cabeza y cuello. La ubicación colorrectal es menos frecuente. Presentamos 2 casos de ubicación colorrectal. En el primer caso se trató de un tumor ubicado en el recto bajo, a 4 cm del margen anal, que se resecó mediante técnica transanal. El siguiente caso se ubicó en el ciego y, ante la falta de exéresis endoscópica, se resecó mediante hemicolectomía derecha laparoscópica. Ambos tuvieron diagnóstico histopatológico de Tumor de Células Granulares (TCG) confirmado por inmunohistoquímica. Los TCG son tumores generalmente benignos con características inequívocas en el estudio histológico (abundante citoplasma eosinófilo, núcleos pequeños, uniformes y redondos, sin mitosis evidentes) e inmunohistoquímico (PAS y proteína S-100 positivas). Aparecen entre la 4ª y 6ª década en cualquier parte del organismo. En el tubo digestivo aparecen más frecuentemente en el esófago. Debe sospecharse su presencia ante la aparición de un nódulo submucoso sólido, menor de 2 cm, y generalmente único.

Granular cell tumors (Abrikossoff) are benign stromal tumors that usually appear in the head and neck. Colorectal location is less frequent. We present two clinical cases in this location. The first patient presented with a tumor located in the lower rectum, 4 cm from the anal verge, which was resected via local excision. The second case was located in the cecum, and it was resected by laparoscopic right colectomy. Both cases had histopathology diagnosis of Granular cell tumors (GCT) confirmed by immunohistochemistry. GCT are usually benign tumors with unequivocally features in histological analysis (abundant-eosinophilic cytoplasm, small nuclei, round and uniform, without evident mitoses) and immunohistochemichal staining (PAS and S-100 protein positive). The age of presentation is around 4th and 6th decades at any part of the body. In the digestive tract they grow more frequently at the esophagus. Diagnosis should be suspected when facing a unique, solid, less than 2 cm submucosal nodule.